入会申し込み

ご注意
申し込みは下記の申し込みフォーマットの全項目をコピーして
御記入の上、必ずメールにてお送りください。
 
メールのタイトルは『JOIN入会申し込み』としてください。
違うタイトルですとメールの処理が遅れることがあります。
申し込みメール送付先：daimachi@infinity-med.com

申し込み書

私は貴会の入会規約を読み、申し込みます。

もし、私が規約に違反し貴会または貴会の会員に迷惑を及ぼしたと認めら れた行為があった場合には、除名されることに異義を申し立てません。

1.　ご氏名：

2.　ふりがな：

3.　Email アドレス：

4.　所属施設名：

5.　連絡先ファックス：

6.　住所または施設所在地：

7.　日本眼科医会または日本眼科学会会員名簿の登録内容：

　　年度-掲載ページ（眼科医であることの確認のため）

8.　 インターネットのご利用状況：メール／ホームページ閲覧/

ホームページ開設（あればURL: )

9.　簡単な自己紹介

＜すべての項目は必須です＞